전주사람은행 신청서

1. 기본정보

대상자명		성별		생년월일		연락처
주 소						동거가구원 수 (본인 제외)
보호구분	□ 기초생활수급자( ) □ 차상위 □ 중위소득120%이하

2. 사업신청 내역

신청분야		신청금액

3. 경제상황

주거	주거형태				시세/전월세비용(원)	기타
	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 임대아파트 □ 무료임대
월 소득	월 근로소득	정부보조금	합계	월 지출
차량소유	차종	사용용도		금융자산 /부채

4. 세부내용

* 본인의 문제 상황, 경제적 상황 등을 바탕으로 지원필요성과 자립계획을 자세히 기술해주시기 바랍니다.
□ 대상자의 문제 상황
□ 자립계획	□ 지원 받은 다음 월부터 20,000원씩 개월 기부 □ 지원 받은 다음 월부터 50,000원씩 개월 기부 □ 지원 받은 다음 월부터 100,000원씩 개월 기부 □ 개월 지난 후 월부터 □ 구체적 기부방법 :
□ 구비서류	신청서, 등본(혹은 가족관계증명서), 소득증명서류(수급자증명 혹은 건강보험납부확인) 개인정보 제공·활용 및 반환 동의서, 통장사본(지원금 수령용, 재 적립 기부용), 기타증명서류

5.

구분	은행명	계좌번호	지원일자(예정일)/기부기간	금액(원)
□ 지원수령계좌
□ 반환기부계좌

지원금 수령과 반환기부 계좌

위의 사실을 담당자에게 설명을 듣고 본인의 자발적 의사에 따라 전주사람은행사업을 신청합니다.

2021년      월      일

신청자                (서명 또는 인)

전주시복지재단 「전주사람」귀중

개인정보 제공·활용 및 지원금반환 동의서

개인정보 처리 방침

전주시복지재단 「전주사람」은 전주사람은행사업 수행을 위하여 개인정보보호법 제15조에 의거하여 아래와 같이 개인정보를 처리 합니다. 기타 목적으로 사용 하게 될 경우 개인정보호법 제18조 1항에 의거 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행합니다.

2. 개인정보 수집, 이용 목적

□ 수집하려는 개인 정보의 목적과 항목

- 개인정보 수집, 이용 목적

전주시복지재단 「전주사람」전주사람은행사업 신청

- 개인정보 수집, 이용 항목

기본정보 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소/ 고유식별번호 : 주민등록번호, 가족관계

민감정보 : 경제상황, 의료정보, 사회보장서비스 수급 현황 개인정보 수집, 이용 항목

- 개인정보 보유 및 이용기간 : 목적 달성 시 까지

*개인정보 삭제 요청 시 해당정보를 지체 없이 파기 합니다

□ 동의 □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공

가. 전주시복지재단 「전주사람」은 정보의 검증 등을 위해 타 기관에 귀하의 개인정보를 제공할 수 있으며

이외의 목적으로 외부에 개인정보를 제공하지 않습니다.

- 제공대상 : 해당 복지지원사업과 관련해 정보제공이 필요하다고 판단되는 자

- 제공정보의 이용 목적 : 복지지원 여부 결정 및 서비스제공

□ 동의 □ 동의하지 않음

나. 전주시복지재단 「전주사람」의 지원을 받기 위하여 국민기초생활보장제도 및 타 복지급여 신청에서       취득한 개인정보(소득 재산 금융정보 등)를 이용하는 것에 대하여

□ 동의 □ 동의하지 않음

□ 동의를 거부 할 권리

신청자는 위 내용에 동의(제3자 제공을 포함)를 거부할 권리 있으며 동의 거부의 경우는 전주사람은행

사업 심사대상에서 제외될 수 있습니다.

□ 동의 □ 동의하지 않음

□ 지원대상자가 만 14세미만 아동일 경우 법정대리인(부모 및 친권자) 동의 여부

□ 동의 □ 동의하지 않음

2. 지원금 반환에 대한 동의

가. 본인은 전주시복지재단 「전주사람」 전주사람은행사업을 신청함에 있어 거짓됨 없이 진실한 정보

만을 제공하였으며, 만약 거짓된 내용과 부정한 방법에 의해 선정된 경우, 지원금을 재단과 협의

없이 다른 용도로 사용한 경우 지원금의 일부 또는 전부를 반환하는 것에 동의합니다.

□ 동의 □ 동의하지 않음

나. 본인 의사에 따른 자립계획에 의해 성실하게 재 적립하는 것에 동의합니다.

□ 동의 □ 동의하지 않음

2021 년     월     일

성 명(본인 또는 대리인) :                    (서명)

전주시복지재단 「전주사람」 귀중