붙임1. 공통공문예시

전주정신 「한국의 꽃심, 전주」
	부서(기관)명
수신자	전주시복지재단 전주사람 이사장
(경유)
제목	2021년 전주시복지재단 주거환경개선사업 신청(홍길동)

1. 귀 재단의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 위기지원이 필요한 대상자가 있어 아래와 같이 지원 신청합니다.

○ 신청내역

대상자 현황					신청 내용		비고 (기지원이력)
신청구분	성명	생년월일(성별)	보호구분	가구원수	항목	금액
신규 추가 (택1)	홍길동	99.11.22.(남)	국민기초수급자 법정차상위 중위소득 80%이하 (택1)	3	도배,장판등 주거수리 학습환경조성 (택1)	1,000,000원	*확인 후 기재

첨부  1.

	기 관 장
★담당자			결재1			결재2			기관장
협조자
시행	부서명-00000	(	2021. . .	)	접수		(		)
우		전주시	/	http://www.
전화	063) 000-0000	/전송	063) 000-0000	/	이메일 :	/	비공개

붙임2. 추천내역서(엑셀서식)

전주시복지재단 복지지원 생활실태조사서																			신청 구분			□ 신규 □ 추가
신청기관	기관명							성 명					직 책
	이메일									연 락 처			☎ 기관 / HP
대 상 자 인적사항	성 명									생년월일(성별)								연령			만 세
	주 소												집 전 화
													휴대전화
보호구분	□ 국민기초수급자(급여 종류: ) □ 법정차상위 □ 중위소득 80%이내
가구유형	□ 부부중심가구 □ 노인부부가구 □ 독거노인가구 □ 한부모가구 □ 소년소녀가구 □ 청장년1인가구 □ 조손가구 □ 미혼모부가구 □ 장애인가구 □ 다문화가구 □ 기타( ) ※ 중복 체크 가능
주거형태	□자가 □전세 □월세 □임대아파트 □잔여거주기간( 년 월)
직계가족 현황(본인 포함)	관 계	성 명			생년월일(성별)				건강상태 (장애, 질병)			직 업 (혹은 학교/학년)					동거여부				비고
경제현황	소득 (월별)			총액 원			□ 근로소득 ( )원 □ 정부보조금( )원 *생계비, 주거비, 기초연금, 장애수당 등 □ 후원금 ( )원 □ 기타소득 ( )원
	재산 규모			총액 원			□ 일반재산 ( )원 *부동산, 임차보증금, 보험, 주택청약, 자동차 등 □ 금융재산 ( )원 *예금, 적금, 주식, 증권 등
	부채 현황			□ 부채 ( )원 □ 부채사유 :
최근1년이내 기지원내역	구 분			긴급지원		공동모금회지원					민간지원기관지원			전주복지재단지원						기타후원
	일 자
	금 액
	내 용
위와 같이 전주시복지재단의 복지지원사업을 신청합니다. 2021 년 월 일 ∙ 신청기관 : ∙ 직책 : ∙ 담당자 : (인)

붙임2. 생활실태조사서(양식)  ※ 생활실태조사서 추천서 확인 후 내용은 빠짐없이 기입 要

(뒷면)

대상자 생활실태 (상세히)	① 개인 및 가구상황(개인 및 가족력, 건강상황, 가족관계 등)
	② 경제상황(수입, 부채, 저축, 재산 등) 및 주거상황
	③ 대상자 가구의 강점
	④ 신청사유(대상자의 문제상황 등)
	⑤ 기타사항(자구노력 및 사후대처)
조사자 의 견	① 지원의 필요성, 타당성 등
	② 향후 관리방안 등
신청사항	신청항목	☐ 도배· 장판 ☐ 주거수리 · 부품교체 ☐ 학습환경개선
	신청내용
기타사항
위와 같이 전주시복지재단의 복지지원사업을 신청합니다. 2021 년 월 일 ∙ 신청기관 : ∙ 직책 : ∙ 담당자 : (인)

개인정보 조회․제공 및 활용 동의서

1. 개인정보 처리 방침

전주시복지재단 「전주사람」은 복지지원사업 수행을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제18조, 제23조에

의거하여 아래와 같이 개인정보를 처리 합니다.

2. 개인정보 수집, 이용 목적

□ 수집하려는 개인 정보의 목적과 항목

- 개인정보 수집, 이용 목적 : 전주시복지재단 「전주사람」복지지원 신청

- 개인정보 수집, 이용 항목

기본정보 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소/ 고유식별번호 : 주민등록번호, 가족관계

민감정보 : 경제상황, 의료정보, 사회보장서비스 수급 현황

- 개인정보 보유 및 이용기간 : 목적 달성 시 까지

*개인정보 삭제 요청 시 해당 정보를 지체없이 파기 합니다

□ 동의 □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공

가.  전주시복지재단 「전주사람」은 정보의 검증 등을 위해 타 기관에 귀하의 개인정보를 제공할 수 있으며,

이외의 목적으로 외부에 개인정보를 제공하지 않습니다.

- 제공대상 : 해당 복지지원사업과 관련해 정보제공이 필요하다고 판단되는 자

- 제공정보의 이용 목적 : 복지지원 여부 결정 및 서비스제공

□ 동의 □ 동의하지 않음

나. 전주시복지재단 「전주사람」의 지원을 받기 위하여 국민기초생활보장제도 및 타 복지급여 신청에서

취득한 개인정보(소득 재산 금융정보 등)를 이용하는 것에 대하여

□ 동의 □ 동의하지 않음

□ 동의를 거부 할 권리

신청자는 위 내용에 동의(제3자 제공을 포함)를 거부할 권리 있으며 동의를 거부하는 경우 복지지원사업

심사대상에서 제외될 수 있습니다.

□ 동의 □ 동의하지 않음

□ 지원대상자가 만 14세미만 아동일 경우 법정대리인(부모 및 친권자) 동의 여부

□ 동의 □ 동의하지 않음

3. 지원금 반환에 대한 동의

본인은 전주시복지재단 「전주사람」의 복지지원사업을 신청함에 있어 거짓됨 없이 진실한 정보만을 제공

하였으며, 만약 거짓된 내용과 부정한 방법에 의해 선정된 경우, 지원금을 재단과 협의 없이 다른 용도로

사용한 경우 지원금의 일부 또는 전부를 반환하는 것에 동의합니다.

□ 동의 □ 동의하지 않음

2021 년     월     일

성 명(본인 또는 대리인) :               (서명)

전주시복지재단 「전주사람」 귀중

주거환경개선 신청서

1. 기본정보

대상자명		성별		생년월일		연락처
주 소						동거가구원 수 (본인 제외)
보호구분	□ 기초생활수급자( ) □ 차상위 □ 중위소득80%이하

2. 사업신청 내역

신청분야 (중복체크가능)	□ 도배· 장판 등 □ 주거수리 · 부품교체 □ 학습환경개선	신청총액 (예상금액)
산출근거

3. 제출서류

구 분	신 청 서 류	비 고
공 통 필 수 서 류	⦁ 공문, 신청서 (생활실태조사서 포함)	동 주민센터
	⦁ 공문, 신청서 (사후조사보고서 포함)	구 청
	⦁ 등본, 개인정보제공 및 활용동의서, ⦁잔여 거주기간 확인서류(계약서 등)	신청자
수급자 (차상위)	⦁ 수급자 및 차상위 증명서
일 반 저소득	⦁ 동 주민센터 또는 구청에 신청 후 재단에 신청 ⦁ 건강보험료납부확인서

상기 본인은 위와 같이 주거환경개선사업을 신청합니다.

2021 년      월       일

신청인           (서명 또는 인)

전주시복지재단 「전주사람」귀중