(공통) 개인정보 조회․제공 및 활용 동의서

1. 개인정보 처리 방침

전주시복지재단 「전주사람」은 사람중심 복지안전망 구축 사업 수행을 위하여 개인정보보호법

제15조, 제18조, 제23조에 의거하여 아래와 같이 개인정보를 처리합니다.

2. 개인정보 수집, 이용 목적

□ 수집하려는 개인 정보의 목적과 항목

- 개인정보 수집, 이용 목적 : 전주시복지재단 「전주사람」 사람중심 복지안전망 구축 사업 신청

- 개인정보 수집, 이용 항목

○ 기본정보 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 가족사항

○ 고유식별번호 : 주민등록번호

○ 민감정보 : 경제상황, 주거정보, 의료정보, 금융기관정보, 사회보장서비스 수급현황 등

○ 서비스 지원에 관한 사진자료

- 개인정보 보유 및 이용기간 : 목적 달성 시 까지

□ 동의 □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공

가.  전주시복지재단 「전주사람」은 정보의 검증 등을 위해 타 기관에 귀하의 개인정보를 제공할 수 있으며,

이외의 목적으로 외부에 개인정보를 제공하지 않습니다.

- 제공대상 : 해당 지원사업과 관련해 정보제공이 필요하다고 판단되는 자

- 제공정보의 이용 목적 : 복지지원 여부 결정 및 서비스제공

□ 동의 □ 동의하지 않음

나. 전주시복지재단 「전주사람」의 지원을 받기 위하여 국민기초생활보장제도 및 타 복지급여 신청에서

취득한 개인정보(소득 재산 금융정보 등) 이용

□ 동의 □ 동의하지 않음

□ 동의를 거부 할 권리

신청자는 위 내용에 동의(제3자 제공을 포함)를 거부할 권리 있으며 동의를 거부하는 경우 복지지원사업

심사대상에서 제외될 수 있습니다.

□ 동의 □ 동의하지 않음

□ 지원대상자가 만 14세미만 아동일 경우 법정대리인(부모 및 친권자) 동의 여부

□ 동의 □ 동의하지 않음

3. 지원금 반환에 대한 동의

본인은 전주시복지재단 「전주사람」의 사람중심 복지안전망 구축 사업을 신청함에 있어 거짓됨 없이

진실한 정보만을 제공하였으며, 만약 거짓된 내용과 부정한 방법에 의해 선정된 경우, 지원금을 재단과

협의 없이 다른 용도로 사용한 경우 지원금의 일부 또는 전부를 반환하는 것에 동의합니다.

□ 동의 □ 동의하지 않음

년       월       일

성 명(본인 또는 대리인) :                          (서명 또는 인)

전주시복지재단 전주사람 ･ 전북사회복지공동모금회 귀중

위기․고립가구 일상회복 지원넷(net)사업 신청서

1. 기본정보

대상자명			생년월일 (성별)				연령	세		연 락 처
주 소										가구원 수 (등본기준)
보호구분	□ 기초생활수급자 (□ 생계 □ 주거 □ 의료 □ 교육 □ 시설 □ 차상위계층 □ 법정한부모 □ 중위소득 100%이내 □ 기타 ( )
가족사항 (등본상)	관 계	성 명		생년월일(성별)		건강상태 (장애, 질병)			직 업 (혹은 학교/학년)		동거여부		근로능력여부

2. 실태확인

주거정보	□ 자가 □ 전세 (보증금: ) □ 월세 (보증금: 월 임대료: ) □ 임대아파트 □ 무료임대 (소유자와의 관계: ) □ 기타 (주거형태: )
경제현황	소득 (월별)	총 액 ( 원)	□ 근로소득 ( )원 □ 정부보조금( )원 □ 기타소득 ( )원
	재산 규모	총 액 ( 원)	□ 일반재산 ( )원 *부동산, 임차보증금, 자동차 등 □ 금융재산 ( )원 *예금, 적금, 주식, 증권, 보험 등
	건 강 보험료	□ 지 역 ( 원) □ 직 장 ( 원) □ 혼 합 ( 원) 피부양자의 경우 건강보험피부양확인서 제출 필		부 채	□ 금 액 ( 원) □ 부채사유 :
지원계획	기 관 명		지원일자	지원금액(원)		지원내용

3. 신청사항  ※위기․고립가구의 긴급상황에 따라 항목별(□~□)  중복신청 가능

□ 의료 건강관리		□ 식사 영양개선		□ 주거 청소․방역
택 1	□ 전주병원(완산구)	택 1	□ 식사대용 (□ 구수한맛 □ 검은깨맛 )	□ 청소․방역
	□ 대자인병원(덕진구)		□ 암환자용	□ 정리교육(청소 후 1회)
택 1	□ 건강검진		□ 당뇨환자용 (□ 호두맛 □ 곡물맛 )	-
	□ 정신건강 관련 검사		□ 신장질환자용 (□ 투석 □ 비투석)	-
-		★배송지선택 □ 신청기관 □ 대상자집		-

위와 같이 위기․고립가구 일상회복 지원넷(net) 사업을 신청합니다.

년     월     일

신청인                         (서명 또는 인)

전주시복지재단 전주사람 ･ 전북사회복지공동모금회 귀중

위기․고립가구 일상회복 지원넷(net)사업 추천서

신청기관 (동․구청은 생략)	기관명		담당자			직책
	이메일		연락처	기관		HP

대 상 자 인적사항	대상자명		생년월일 (성 별)		연령	세
대 상 자 생활실태	개인 및 가구상황 (개인 및 가족력, 건강상태, 가족관계 등)
	경제상황 (소득, 금융, 재산, 부채 등) 및 주거환경 상황
조사자 의 견	대상자의 위기사유 및 지원의 필요성 (구체적인 사유 기술)
위와 같이 위기․고립가구 일상회복 지원넷(net)사업을 추천합니다. 년 월 일 신청기관명 : 기관장 : (직인) ※ 구청, 동주민센터에서 추천하는 경우 날인 생략

위기․고립가구 판단도구

(위기․고립가구 일상회복 지원넷(net)사업 신청 시 첨부)

1. 대상자 정보

성 명		생년월일 (성 별)		연 령	세
신청사항 (위기에 따라 중복신청가능)	지원항목	지 원 내 용
	□ 의료 건강관리	건강검진, 필요 시 정신건강 검사 등
	□ 식사 영양개선	영양식 뉴케어 (균형식사대용, 암환자용, 신장질환자용, 당뇨환자용)
	□ 주거 청소․방역	저장강박(미청결) 의심가구 청소 ․ 방역 ․ 정리교육(대상자 동의 시)

2. 위기․고립가구 판단도구 ※해당하는 위험상황에 표시하여 위기․고립도를 판단하시기 바랍니다.

구 분		위 험 상 황	✔ 표시
□ 의 료 취약성	1	심각한 만성관리 질환(암, 당뇨, 신장질환 등)이 있으며, 질병 관리가 안 된다.	□
	2	술로 끼니를 때우거나 과음이 잦으며, 내놓은 쓰레기에 술병이 많이 보인다.	□
	3	심한 우울감이나 자살생각(시도) 등 정신적 건강에 이상이 의심된다.	□
□ 영 양 취약성	4	지난 1주일 평균, 하루 식사 횟수가 1회 이하이다.	□
	5	집에서 나오지 않고, 배달 음식으로 식사를 해결한다.	□
	6	질환으로 인해 식단관리가 필요하나 균형 잡힌 식사가 어렵다.	□
□ 주 거 취약성	7	집주변에 파리, 구더기 등 해충이 보이고 악취가 난다.	□
	8	집안팎에 각종 생활용품, 쓰레기 등이 방치되어 장기간 쌓여있다.	□
	9	비위생적 주거환경 문제로 이웃과 잦은 갈등이 있다.	□
사회적 고립도 (공 통)	10	아프거나 위급할 때 도움을 요청할 가족, 친구, 이웃이 없다.	□
	11	위에 속하지 않지만 도움이 필요하다고 생각되는 가구이다. (위험사유: )	□

3. 확인자

소 속		직 위
연락처		성 명		(인 또는 서명)

2024 전주시복지재단 위기고립가구 일상회복 지원넷(net) 사업

□ 의료 건강관리 지원 만족도 조사

본 조사는 전주시 위기․고립의 의료취약가구 대상으로 건강관리(건강검진 및 정신건강 검사 등) 지원에 대한 만족도 조사로 향후 사업 추진 개선점 도출 및 보완에 활용하고자 합니다.

□ 대상자 기본정보

성 명 :                  생년월일 :                 연락처 :

□ 건강관리 만족도 조사

1. 귀하께서는 본 사업을 통해 건강관리 지원(건강검진 또는 정신검사)을 받으셨습니까?

① 예	② 아니오 (1-1번 문항으로)

1-1. 건강검진 또는 검사를 실시하지 않은 사유는 무엇입니까?

2. 건강관리 지원의 전반적인 과정에 대해서는 만족하십니까?

① 만족	② 불만족 (2-1번 문항으로)

2-1. 만족하지 않으셨다면 그 이유는 무엇인가요?

3. 건강관리 지원을 통해 귀하의 건강상태를 확인하는 데 도움이 되셨습니까?

① 예	② 아니오 (3-1번 문항으로)

3-1. 도움이 되지 않으셨다면 그 이유는 무엇입니까?

4. 건강관리 지원 전(前)과 후(後), 자신의 건강상태를 점수(1~5점)로 매긴다면?

① 지원 전 (      )점           ② 지원 후 (      )점

5. 의료 건강관리 지원을 통해 생활에서 달라진 점은 무엇입니까?

□ 확인자

소 속		직 위
연락처		성 명		(인 또는 서명)

2024 전주시복지재단 위기고립가구 일상회복 지원넷(net) 사업

□식사 영양개선 지원 만족도 조사

본 조사는 전주시 위기․고립가구 중 식생활 개선이 필요한 가구 대상 균형영양식 지원에 대한 만족도 조사로 향후 사업 추진 개선점 도출 및 보완에 활용하고자 합니다.

□ 대상자 기본정보

성 명 :                  생년월일 :                 연락처 :

□ 영양개선 만족도 조사

1. 귀하께서는 본 사업을 통해 영양개선 지원(균형영양식 : 뉴케어)을 받으셨습니까?

① 예	② 아니오 (1-1번 문항으로)

1-1. 영양식(뉴케어) 지원을 거부하거나, 지원 중 중단한 사유는 무엇입니까?

2. 본인이 원하는 부분에 대한 영양개선 지원이 이뤄졌습니까?

① 예	② 아니오 (2-1번 문항으로)

2-1. 그렇지 않은 이유는 무엇입니까?

3. 영양개선 지원 후 귀하의 식생활이 나아졌다고 생각하십니까?

① 예                           ② 아니오 (3-1번 문항으로)

3-1. 나아지지 않은 이유는 무엇인가요?

4. 영양개선 지원 전(前)과 후(後), 식생활 상태를 점수(1~5점)로 매긴다면?

① 지원 전 (      )점           ② 지원 후 (      )점

5. 지원 과정에서 귀하는 타인(공무원, 주민, 가게주인 등)과 만나는 횟수가 늘었습니까?

① 예                          ② 아니오

6. 영양개선 지원을 통해 생활에서 달라진 점은 무엇입니까?

□ 확인자

소 속		직 위
연락처		성 명		(인 또는 서명)

2024 전주시복지재단 위기고립가구 일상회복 지원넷(net) 사업

□주거 청소․방역 지원 만족도 조사

본 조사는 전주시 위기․고립가구 중 저장강박(미청결) 의심가구 대상 주거환경개선 지원에 대한 만족도 조사로 향후 사업 추진 개선점 도출 및 보완에 활용하고자 합니다.

□ 기본정보

성 명 :                  생년월일 :                 연락처 :

□ 청소․방역 만족도 조사

1. 귀하께서는 청소․방역 진행 과정에 참여(지원동의, 물품정리 등) 하셨습니까?

① 예	② 아니오

2. 청소․방역 지원 후 귀하의 주거환경이 깨끗해졌습니까?

① 예                          ② 아니오 (2-1번 문항으로)

2-1. 그렇지 않다면 그 이유는 무엇입니까?

3. 청소․방역 지원 전(前)과 후(後), 귀하의 주거상태를 점수(1~5점)로 매긴다면?

① 지원 전 (      )점          ② 지원 후 (      )점

4. 지원 후, 현재의 주거환경이 앞으로도 유지될 수 있다고 생각하십니까?

① 예                          ② 아니오 (4-1번 문항으로)

4-1. 그렇지 않다고 생각하는 이유는 무엇입니까?

5. 지원 후, 귀하는 이웃(지인)과의 관계가 원만해졌다고 생각하십니까?

① 예                          ② 아니오 (5-1번 문항으로)

5-1. 그렇지 않다고 생각하는 이유는 무엇입니까?

6. 청소․방역 지원을 통해 생활에서 달라진 점은 무엇입니까?

□ 확인자

소 속		직 위
연락처		성 명		(인 또는 서명)